一鍵復(fù)制
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貧血的檢驗項目選擇及應(yīng)用原則 貧血相關(guān)檢驗篇一
導(dǎo)語：貧血(anemia)是指人體外周血紅細(xì)胞容量臧少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。由于紅細(xì)胞容量測定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白(hb)濃度來代替。我國血液病學(xué)家認(rèn)為在我國海平面地區(qū)，成年男性hb<120g/l，成年女性(非妊娠)hb<110g/l，孕婦hb<100g/l就有貧血。
1972年who制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為在海平面地區(qū)hb低于下述水平診斷為貧血：6個月到<6歲兒童110g/l，6～14歲兒童120g/l，成年男性130g/l，成年女性120g/l，孕婦110g/l。應(yīng)注意，久居高原地區(qū)居民的血紅蛋白正常值較海平面居民為高;在妊娠、低蛋白血癥、充血性心力衰竭、脾腫大及巨球蛋白血癥時，血漿容量增加，此時即使紅細(xì)胞容量是正常的，但因血液被稀釋，血紅蛋白濃度降低，容易被誤診為貧血;在脫水或失血等循環(huán)血容量減少時，由于血液濃縮，即使紅細(xì)胞容量偏低，但因血紅蛋白濃度增高，貧血容易漏診。
基于不同的臨床特點，貧血有不同的分類。如：按貧血進(jìn)展速度分急、慢性貧血;按紅細(xì)胞形態(tài)分大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血(表6—2—1);按血紅蛋白濃度分輕度、中度、重度和極重度貧血(表6—2—2);按骨髓紅系增生情況分增生性貧血(如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等)和增生低下性貧血(如再生障礙性貧血)。
前述分類雖有助于貧血的診治，但臨床上常從貧血發(fā)病機(jī)制和病因的分類進(jìn)行分析思考：
造血細(xì)胞、骨髓造血微環(huán)境和造血原料的異常影響紅細(xì)胞生成，可形成紅細(xì)胞生成減少性貧血。
1.造血干祖細(xì)胞異常所致貧血
(1)再生障礙性貧血(aplastic anemia，aa)：aa是一種骨髓造血功能衰竭癥，與原發(fā)和繼發(fā)的造血干祖細(xì)胞損害有關(guān)(詳見本篇第五章)。部分全血細(xì)胞減少癥的發(fā)病機(jī)制與b細(xì)胞產(chǎn)生抗骨髓細(xì)胞自身抗體，進(jìn)而破壞或抑制骨髓造血細(xì)胞有關(guān)。
(2)純紅細(xì)胞再生障礙貧血(pure red cell anemia，prca)：：prca是指骨髓紅系造血干祖細(xì)胞受到損害，進(jìn)而引起貧血。依據(jù)病因，該病可分為先天性和后天性兩類。先天性prca即diamond—blackfan綜合征，系遺傳所致;后天性prca包括原發(fā)、繼發(fā)兩類。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分原發(fā)性prca患者血清中有自身epo或幼紅細(xì)胞抗體。繼發(fā)性prca主要有藥物相關(guān)型、感染相關(guān)型(細(xì)菌和病毒，如微小病毒b19、肝炎病毒等)、自身免疫病相關(guān)型、淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)型(如胸腺瘤、淋巴瘤、漿細(xì)胞病和淋巴細(xì)胞白血病等)以及急性再生障礙危象等。
(3)先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血(congenital dyserythropoietic anemia，cda)：cda是一類遺傳性紅系干祖細(xì)胞良性克隆異常所致的、以紅系無效造血和形態(tài)異常為特征的難治性貧血。根據(jù)遺傳方式，該病可分為常染色體隱陛遺傳型和顯性遺傳型。
(4)造血系統(tǒng)惡性克隆性疾?。哼@些疾病造血干祖細(xì)胞發(fā)生了質(zhì)的異常，包括骨髓增生異常綜合征及各類造血系統(tǒng)腫瘤性疾病如白血病等。前者因為病態(tài)造血，高增生，高凋亡，出現(xiàn)原位溶血;后者腫瘤性增生、低凋亡和低分化，造血調(diào)節(jié)也受到影響，從而使正常成熟紅細(xì)胞減少而發(fā)生貧血。
2.造血微環(huán)境異常所致貧血 造血微環(huán)境包括骨髓基質(zhì)，基質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞因子。
(1)骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細(xì)胞受損所致貧血：骨髓壞死、骨髓纖維化、骨髓硬化癥、大理石病、各種髓外腫瘤性疾病的骨髓轉(zhuǎn)移以及各種感染或非感染性骨髓炎，均可因損傷骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細(xì)胞，造血微環(huán)境發(fā)生異常而影響血細(xì)胞生成。
(2)造血調(diào)節(jié)因子水平異常所致貧血：干細(xì)胞因子(stem cell factor，scf)、白細(xì)胞介素(il)、粒一單系集落刺激因子(gm-csf)、粒系集落刺激因子(g—csf)、紅細(xì)胞生成素(epo)、血小板生成素(tp0)、血小板生長因子(tgf)、腫瘤壞死因子(tnf)和干擾素(ifn)等均具有正負(fù)調(diào)控造血作用。腎功能不全、肝病和垂體或甲狀腺功能低下等時產(chǎn)生epo不足;腫瘤性疾病或某些病毒感染會誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生較多的造血負(fù)調(diào)控因子如tnf、ifn、炎癥因子等，均可導(dǎo)致慢性病性貧血(anemia of chronic disease，acd)。
3.造血原料不足或利用障礙所致貧血 造血原料是指造血細(xì)胞增殖、分化、代謝所必需的物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂類、維生素(葉酸、維生素b 12等)、微量元素(鐵、銅、鋅等)等。任一種造血原料不足或利用障礙都可能導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。
(1)葉酸或維生素b12：缺乏或利用障礙所致貧血：由于各種生理或病理因素導(dǎo)致機(jī)體葉酸或維生素b12絕對或相對缺乏或利用障礙可引起的巨幼細(xì)胞貧血(詳見本篇第四章)。
(2)缺鐵和鐵利用障礙性貧血：這是臨床上最常見的貧血。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成，有稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。該類貧血的紅細(xì)胞形態(tài)變小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，屬于小細(xì)胞低色素性貧血(詳見本篇第三章)。
根據(jù)失血速度分急性和慢性，慢性失血性貧血往往合并缺鐵性貧血?？煞譃槌瞿约膊?如特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病和嚴(yán)重肝病等)所致和非出凝血性疾病(如外傷、腫瘤、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、消化性潰瘍、痔和婦科疾病等)所致兩類。
貧血的病因，血液攜氧能力下降的程度，血容量下降的程度，發(fā)生貧血的速度和血液、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)的代償和耐受能力均會影響貧血的臨床表現(xiàn)。
頭昏、耳鳴、頭痛、失眠、多夢、記憶減退、注意力不集中等，乃是貧血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)組織損害所致常見的癥狀。小兒貧血時可哭鬧不安、躁動甚至影響智力發(fā)育。
蒼白是貧血時皮膚、黏膜的主要表現(xiàn)。貧血時機(jī)體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)進(jìn)行有效血容量重新分配，相對次要臟器如皮膚、黏膜則供血減少;另外，由于單位容積血液內(nèi)紅細(xì)胞和血紅蛋白含量減少，也會引起皮膚、黏膜顏色變淡。粗糙、缺少光澤甚至形成潰瘍是貧血時皮膚、黏膜的另～類表現(xiàn)，可能還與貧血的原發(fā)病有關(guān)。溶血性貧血，特別是血管外溶血性貧血，可引起皮膚、黏膜黃染。
貧血時紅細(xì)胞內(nèi)合成較多的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-dpg)，以降低血紅蛋白對氧的親和力，使氧解離曲線右移，組織獲得更多的氧。故輕度貧血無明顯表現(xiàn)，僅活動后引起呼吸加快加深并有心悸、心率加快。貧血愈重，活動量愈大，癥狀愈明顯。重度貧血時，即使平靜狀態(tài)也可能有氣短甚至端坐呼吸。長期貧血，心臟超負(fù)荷工作且供氧不足，會導(dǎo)致貧血性心臟病，此時不僅有心率變化，還可有心律失常和心功能不全。
貧血時消化腺分泌減少甚至腺體萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致消化功能減低、消化不良，出現(xiàn)腹部脹滿、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等。長期慢性溶血可合并膽道結(jié)石和脾大。缺鐵性貧血可有吞咽異物感或異嗜癥。巨幼細(xì)胞貧血或惡性貧血可引起舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌等。
血管外溶血出現(xiàn)無膽紅素的高尿膽原尿;血管內(nèi)溶血出現(xiàn)血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿，重者甚至可發(fā)生游離血紅蛋白堵塞腎小管，進(jìn)而引起少尿、無尿、急性腎衰竭。長期貧血影響睪酮的分泌，減弱男性特征;對女性，因影響女性激素的分泌而導(dǎo)致月經(jīng)異常。長期貧血會影響各內(nèi)分泌腺體的功能和紅細(xì)胞生成素的分泌。
應(yīng)詳細(xì)詢問現(xiàn)病史和既往史、家族史、營養(yǎng)史、月經(jīng)生育史及危險因素暴露史等。要注意了解貧血發(fā)生的時間、速度、程度、并發(fā)癥、可能誘因、干預(yù)治療的反應(yīng)等。耐心尋找貧血的原發(fā)病線索或發(fā)生貧血的遺傳背景。營養(yǎng)史和月經(jīng)生育史對鐵、葉酸或維生素b 12等造血原料缺乏所致的貧血有輔助診斷價值。射線、化學(xué)毒物、藥物、病原微生物等暴露史對造血組織受損和感染相關(guān)性貧血的診斷至關(guān)重要。
體檢時特別注意①發(fā)熱，心率，呼吸頻度;②有無營養(yǎng)不良，特殊面容，端坐呼吸，步態(tài)不穩(wěn)等;③皮膚、黏膜有無蒼白，黃疸，潰瘍和瘀點，紫癜或瘀斑;毛發(fā)有無干燥、有無舌乳頭萎縮、匙狀甲、下肢有無凹陷性水腫等;④淋巴結(jié)有無腫大;⑤有無心界擴(kuò)大，雜音等;⑥有無肝大，脾大或膽道炎癥;⑦有無神經(jīng)病理反射和深層感覺障礙等。
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1.血常規(guī)檢查 有無貧血及貧血嚴(yán)重程度，是否伴白細(xì)胞或血小板數(shù)量的變化。據(jù)紅細(xì)胞參數(shù)(mcv、mch及mchc)可對貧血進(jìn)行紅細(xì)胞形態(tài)分類，為診斷提供相關(guān)線索。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)間接反映骨髓紅系增生及代償情況;外周血涂片可觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量或形態(tài)改變，有否瘧原蟲和異常細(xì)胞等。
2.骨髓檢查 骨髓細(xì)胞涂片反映骨髓細(xì)胞的.增生程度、細(xì)胞成分、比例和形態(tài)變化。骨髓活檢反映骨髓造血組織的結(jié)構(gòu)、增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)變化。骨髓檢查對某些貧血，白血病，骨髓壞死、骨髓纖維化或大理石變，髓外腫瘤細(xì)胞浸潤等具有診斷價值。必須注意骨髓取樣的局限性，骨髓檢查與血常規(guī)有矛盾時，應(yīng)做多部位骨髓檢查。
3.貧血的發(fā)病機(jī)制檢查 性貧血的鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病檢查;巨幼細(xì)胞貧血的血清葉酸和維生素b 12水平測定及導(dǎo)致此類造血原料缺乏的原發(fā)病檢查;失血性貧血的原發(fā)病檢查;溶血性貧血可發(fā)生游離血紅蛋白增高、結(jié)合珠蛋白降低、血鉀增高、間接膽紅素增高等。有時還需進(jìn)行紅細(xì)胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體或pnh克隆等檢查;骨髓造血細(xì)胞的染色體、抗原表達(dá)、細(xì)胞周期、基因等檢查;以及t細(xì)胞亞群及其分泌的因子或骨髓細(xì)胞自身抗體檢查等。
綜合分析貧血患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結(jié)果，即可明確貧血的病因或發(fā)病機(jī)制，從而作出貧血的疾病診斷。
(一)對癥治療
重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應(yīng)輸紅細(xì)胞，糾正貧血，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài);急性大量失血患者應(yīng)迅速恢復(fù)血容量并輸紅細(xì)胞糾正貧血。對貧血合并的出血，感染，臟器功能不全應(yīng)施予不同的支持治療;多次輸血并發(fā)血色病者應(yīng)予去鐵治療。
(二)對因治療
實乃針對貧血發(fā)病機(jī)制的治療。如缺鐵性貧血補(bǔ)鐵及治療導(dǎo)致缺鐵的原發(fā)病;巨幼細(xì)胞貧血補(bǔ)充葉酸或維生素b 12;自身免疫性溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù);范可尼貧血采用造血干細(xì)胞移植等。
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