重性精神病管理工作實(shí)施方案 重癥精神病患者管理實(shí)施方案(4篇)

為了保障事情或工作順利、圓滿進(jìn)行，就不得不需要事先制定方案，方案是在案前得出的方法計(jì)劃。寫方案的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小編為大家收集的方案范文，歡迎大家分享閱讀。

重性精神病管理工作實(shí)施方案 重癥精神病患者管理實(shí)施方案篇一

1、積極宣傳認(rèn)真執(zhí)行“保密法”，增強(qiáng)保密意識(shí)。

2、設(shè)專人負(fù)責(zé)重性精神疾病的管理工作。重性精神疾病的專職管理人員并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的管理知識(shí)和精神疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，具備基本的網(wǎng)絡(luò)安全知識(shí)和保密意識(shí)，定期參加重性精神疾病作息管理培訓(xùn)及考核。基具體職責(zé)包括：負(fù)責(zé)本中心與重性精神疾病管理治療工作有關(guān)的文件、資料、作息的收發(fā)、存檔及管理；負(fù)責(zé)重性精神患者基本信息、治療與隨訪及精神衛(wèi)生工作報(bào)表的審核、錄入系統(tǒng)及質(zhì)量控制等。

3、應(yīng)定期備份系統(tǒng)中本轄區(qū)患者信息及統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并妥善保管。未經(jīng)同級(jí)行政部門許可，不得向其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人透露。

4、衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門依法發(fā)布全國(guó)或本地區(qū)重性精神疾病信息。其他部門、機(jī)構(gòu)和人民無(wú)權(quán)向社會(huì)發(fā)布相關(guān)備案。

5、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的相關(guān)機(jī)構(gòu)或個(gè)人因工作需要使用重性精神病相關(guān)信息，需出示相關(guān)證明并經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)備案。

6、衛(wèi)生系統(tǒng)外的其他部門和機(jī)構(gòu)因工作需要查閱或使用重性精神疾病信息，需攜帶本系統(tǒng)業(yè)務(wù)主管部門證明，征得同級(jí)衛(wèi)生行政部門的同意并備案后方可進(jìn)行。

7、重性精神疾病的資料應(yīng)上鎖。

8、對(duì)違犯保密制度，造成泄密事故者，根據(jù)情節(jié)輕重給予不同處理直至追究法律責(zé)任。

重性精神病管理工作實(shí)施方案 重癥精神病患者管理實(shí)施方案篇二

20xx年我區(qū)基本按照《基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案》以及相關(guān)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，確保我區(qū)重性精神病患者管理項(xiàng)目順利開(kāi)展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制。為做好下一步的工作，現(xiàn)將工作開(kāi)展情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、完善機(jī)構(gòu)、落實(shí)職責(zé)

重性精神疾病患者管理作為十項(xiàng)基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項(xiàng)目之一，已納入了衛(wèi)生工作重點(diǎn)，疾控中心高度重視，成立了由張建安主任任組長(zhǎng)的重性精神疾病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室，設(shè)立了由疾控人員參加的精神疾病防治組。同時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位在項(xiàng)目工作中的分工和職責(zé)進(jìn)行明確細(xì)化，突出三項(xiàng)制度的落實(shí)(排查制度、隨訪制度、檔案管理制度)，使之趨于常態(tài)化和制度化，建立了科學(xué)規(guī)范的精神衛(wèi)生防治體系。將重性精神病的管理納入醫(yī)院管理目標(biāo)，年末對(duì)工作的完成情況進(jìn)行了評(píng)分評(píng)估。

二、全面落實(shí)工作措施，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理

組織醫(yī)療衛(wèi)生單位，與相關(guān)職能部門做好溝通協(xié)調(diào)，逐戶上門走訪，做到逐人見(jiàn)面、逐人篩查，確保不遺不漏。對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的重性精神病人，以及被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、可能肇事肇禍的精神病人，全面采集信息和照片資料，建立健康檔案，同時(shí)制定救治、服務(wù)等措施。共排查重性精神病人2555例，納入網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理1699人，其中殘余性精神病3例、單純性精神分裂癥8例、癲癇所致精神障礙125例、非分化型精神分裂癥40例、分裂情感障礙50例、緩解狀態(tài)雙相情感障礙5例、混合型躁狂抑郁癥4例、混合型發(fā)作雙相情感障礙2例、緊張型精神分裂癥147例、精神發(fā)育遲滯(精神障礙)94例、精神分裂癥81例、精神分裂后抑郁276例、偏執(zhí)型精神分裂癥177例、偏執(zhí)型精神病36例、其他分裂情感性障礙3例、其他精神分裂癥7例、其他雙情感障礙1例、青春型精神分裂癥78例、輕或中度抑郁發(fā)作雙相障礙91例。’

三、加快資源整合，建立、完善了相關(guān)工作機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生單位互通信息、無(wú)縫對(duì)接，最大限度發(fā)揮整體優(yōu)勢(shì)，切實(shí)將重性精神病人的排查、救治、服務(wù)、管控等工作落實(shí)到位，形成了衛(wèi)生、民政、公安、婦聯(lián)和教育等多部門共同參與的重性精神疾病防治格局。

四、廣泛宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn)

采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的多種宣傳形式，在全區(qū)范圍內(nèi)大力普及精神衛(wèi)生知識(shí)。農(nóng)村地區(qū)以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于常見(jiàn)重性精神疾病早期癥狀的識(shí)別能力和跟蹤隨訪治療能力為主，重點(diǎn)培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兼職人員，熟悉重性精神疾病防治的宣傳要點(diǎn)和核心信息，利用廣播、宣傳欄等對(duì)農(nóng)村常住及流動(dòng)人口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工人等進(jìn)行宣傳教育。

城區(qū)主要依托健康教育機(jī)構(gòu)，開(kāi)展重性精神疾病防治知識(shí)的普及宣傳工作，積極倡導(dǎo)社區(qū)居民對(duì)已經(jīng)患有重性精神疾病的患者和家庭給予理解和關(guān)心，平等對(duì)待病人，促進(jìn)社區(qū)和諧穩(wěn)定。以集中培訓(xùn)為主，采用分層、分級(jí)、自我培訓(xùn)相結(jié)合的方式，對(duì)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門的管理人員，參與精神疾病防治的專業(yè)技術(shù)人員，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理人員等相關(guān)人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以重性精神疾病防治工作管理、患者規(guī)范化治療、個(gè)案管理、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)管理與質(zhì)量控制、患者家屬護(hù)理教育、民警和居委會(huì)工作相關(guān)知識(shí)與技能等為主，為重性精神疾病管理治療項(xiàng)目的有力實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

五、強(qiáng)化長(zhǎng)效管控機(jī)制

積極與市精神病衛(wèi)生中心配合收治肇事肇禍精神病人，確保隨時(shí)送達(dá)、隨時(shí)接收;同時(shí)加快重性精神疾病預(yù)防救治體系建設(shè)，嚴(yán)格做到“病能有醫(yī)、瘋能有控”。重性精神疾病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織督導(dǎo)檢查，一是利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對(duì)相關(guān)單位上報(bào)的各種報(bào)表、數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行審核、評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題提出反饋意見(jiàn)。二是抽調(diào)專業(yè)技術(shù)人員組成督導(dǎo)小組，對(duì)相關(guān)單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，確保重性精神疾病管理工作的穩(wěn)步推進(jìn)。

重性精神病管理工作實(shí)施方案 重癥精神病患者管理實(shí)施方案篇三

**市重性精神疾病管理項(xiàng)目實(shí)施方案

重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。因此，加強(qiáng)對(duì)重性精神疾病患者的管理工作成為我省精神衛(wèi)生工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。

一、工作目標(biāo)

（一）規(guī)范重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)及檔案

（二）隨訪

建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次。為患者提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。

（三）提高重性精神疾病管理率以及規(guī)范管理率。

（四）開(kāi)展精神疾病康復(fù)服務(wù)

二、職責(zé)分工

（一）衛(wèi)生防疫站職責(zé)

（1）協(xié)助衛(wèi)生局起草有關(guān)重性精神疾病管理的實(shí)施方案等文件、協(xié)助相關(guān)部門規(guī)范區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的管理；開(kāi)展重性精神疾病防治健康教育和宣傳。

（2）協(xié)助重性精神疾病防治專家組組織診斷、復(fù)核診斷。

（3）組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開(kāi)展重性精神疾病每年的篩查、治療、網(wǎng)絡(luò)及檔案管理。

（4）指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理工作方案，開(kāi)展工作效果評(píng)估；定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議；完成每月的工作報(bào)表。

（5）組織開(kāi)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)，開(kāi)展培訓(xùn)效果評(píng)估。

（6）承擔(dān)衛(wèi)生局交辦的其他臨時(shí)性任務(wù)。

（二）精神疾病防治專家組職責(zé)

1、協(xié)助衛(wèi)生防疫站起草精神疾病防治規(guī)劃、實(shí)施方案等文件。

2、承擔(dān)我市精神疾病防治培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)。

3、承擔(dān)重性精神疾病篩查中病例診斷和復(fù)核診斷工作。

4、參與重性精神疾病病例隨訪。

5、重性精神疾病疑難病例會(huì)診、診斷、復(fù)核診斷。

（三）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責(zé)：

a.承擔(dān)重性精神疾病患者信息收集與報(bào)告工作，開(kāi)展重性精神疾病患者線索調(diào)查并登記、上報(bào)衛(wèi)生防疫站；登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。

b.在精神疾病防治專家組指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護(hù)理指導(dǎo)。

c.協(xié)助中醫(yī)院開(kāi)展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置。

d.向市中醫(yī)院及上級(jí)精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診疾病復(fù)發(fā)患者。

e.參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育工作。

2、村衛(wèi)生室主要職責(zé)：

a.協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展重性精神疾病患者的線索調(diào)查、登記、報(bào)告和患者家庭成員護(hù)理指導(dǎo)工作。b.協(xié)助精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置。

c.定期隨訪患者，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)按量服藥和按時(shí)復(fù)診。

d.參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育工作。

3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似重性精神疾病、但未經(jīng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師確診者，轉(zhuǎn)診到就近精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，或聯(lián)絡(luò)會(huì)診。向就近精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診確診的、病情嚴(yán)重的患者。

三、工作內(nèi)容

（一）人員培訓(xùn)

1．培訓(xùn)對(duì)象

培訓(xùn)對(duì)象包括衛(wèi)生局行政管理人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神疾病執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等專業(yè)人員；市衛(wèi)生防疫站管理人員；鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中從事精神疾病防治工作的醫(yī)生、護(hù)士等基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員；患者家屬、公安機(jī)關(guān)人員、居委會(huì)（村委會(huì)）干部等其他相關(guān)人員。

2．培訓(xùn)內(nèi)容及方式

培訓(xùn)內(nèi)容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者規(guī)范化治療、個(gè)案管理、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)管理與質(zhì)量控制、患者家屬護(hù)理教育、民警和居委會(huì)人員相關(guān)知識(shí)與技能等。

3．培訓(xùn)評(píng)估

培訓(xùn)舉辦單位應(yīng)在每次培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，對(duì)培訓(xùn)效果、內(nèi)容、教材、教員、培訓(xùn)班組織管理等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改進(jìn)培訓(xùn)。

（二）健康教育與宣傳

1．對(duì)首次確診為重性精神疾病的患者及其親屬，在進(jìn)行臨床治療的同時(shí)開(kāi)出健康教育處方，降低患者及家屬的病恥感，提高他們對(duì)于重性精神疾病的應(yīng)對(duì)能力，預(yù)防向慢性和殘疾轉(zhuǎn)化。

2．對(duì)于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社會(huì)適應(yīng)能力為主。

3．以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于常見(jiàn)重性精神疾病早期癥狀的識(shí)別能力和跟蹤隨訪治療能力為主，重點(diǎn)培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兼職人員，熟悉重性精神疾病防治的宣傳要點(diǎn)和核心信息，利用廣播、電視和宣傳材料等對(duì)農(nóng)村常住及流動(dòng)人口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工人等進(jìn)行宣傳教育。

4．開(kāi)展重性精神疾病防治知識(shí)的普及宣傳工作。積極倡導(dǎo)居民對(duì)已經(jīng)患有重性精神疾病的患者和家庭給予理解和關(guān)心，平等對(duì)待病人，促進(jìn)和諧穩(wěn)定。

5.學(xué)校健康教育與宣傳。有條件的學(xué)校應(yīng)配備心理輔導(dǎo)老師，掌握重性精神疾病早期癥狀，開(kāi)展學(xué)生心理咨詢和行為干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)行為異常者，防止發(fā)生重性精神疾病患者。

（三）發(fā)現(xiàn)和登記重性精神疾病患者

對(duì)常住重性精神疾病患者（在本市內(nèi)有固定居所，包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，連續(xù)居住時(shí)間在半年以上）進(jìn)行線索調(diào)查。

1.疑似患者線索調(diào)查

衛(wèi)生防疫站在精神疾病防治專家組的指導(dǎo)下組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)院、村衛(wèi)生室實(shí)施重性精神疾病疑似患者調(diào)查，填寫《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)卷》。在線索調(diào)查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會(huì)/居民委員會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。

在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，報(bào)市衛(wèi)生防疫站。

2.患者報(bào)告

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)院、村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打110向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者衛(wèi)生局指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。

3.重性精神疾病診斷與診斷復(fù)核

衛(wèi)生防疫站組織、協(xié)助精神疾病防治專家組進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷。依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等做出診斷。不能確定診斷的提請(qǐng)上級(jí)精神疾病防治專家組會(huì)診。

4．出院病例通知

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)》后，應(yīng)在患者出院時(shí)將《重性精神疾病患者出院信息單》每月定期通知衛(wèi)生防疫站。衛(wèi)生防疫站及時(shí)將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者治療管理和隨訪單位。

5．患者登記管理

確診重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)》后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)院將其納入當(dāng)?shù)刂匦跃窦膊≈委煿芾韺?duì)象，進(jìn)行登記管理。

（四）建立健康檔案、隨訪、服務(wù)流程

重癥精神疾病患者建立健康檔案、隨訪要求和服務(wù)流程按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》執(zhí)行，為每位患者填寫《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》，并開(kāi)始進(jìn)行隨訪，每次隨訪應(yīng)填寫《重精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》?；颊咚劳?、外出打工、遷居他處、走失等原因，連續(xù)3次失訪，隨訪醫(yī)生應(yīng)填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》，每月定期上報(bào)衛(wèi)生防疫站。

四、資料信息管理

衛(wèi)生防疫站負(fù)責(zé)收集、整理、審核、匯總、分析重性精神疾病管理治療工作資料信息，按照附表8與附表9的要求，于每年的1月10日、4月10日、7月10日和10月10日分別將上一季度工作進(jìn)展情況報(bào)**市疾控中心慢性非傳染性疾病防治科。

實(shí)行書(shū)面報(bào)表和電子報(bào)表兩種形式，書(shū)面報(bào)表應(yīng)加蓋公章。

五、督導(dǎo)與評(píng)價(jià)

衛(wèi)生局定期組織督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作，提高工作質(zhì)量。各級(jí)精神疾病防治機(jī)構(gòu)要定期對(duì)基層精神疾病防治工作進(jìn)展進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)估。

1、督導(dǎo)目的。解決項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中存在的技術(shù)或管理問(wèn)題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。

2、督導(dǎo)覆蓋率。每季度對(duì)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導(dǎo)一次。

3、督導(dǎo)內(nèi)容。項(xiàng)目管理質(zhì)量和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理進(jìn)度與質(zhì)量。

4、督導(dǎo)方法。

（1）遠(yuǎn)程督導(dǎo)。利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對(duì)下級(jí)單位上報(bào)的各種報(bào)表、數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行審核、評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題提出反饋意見(jiàn)。

（2）現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。組成督導(dǎo)組，對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，完成督導(dǎo)報(bào)告。

重性精神病管理工作實(shí)施方案 重癥精神病患者管理實(shí)施方案篇四

重性精神病管理工作實(shí)施方案

根據(jù)《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010午)》和《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年-2015年)》的相關(guān)要求，依照衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和夏邑縣《重性精神疾病防治項(xiàng)目實(shí)施方案》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本方案。

一、目標(biāo)

建立和完善重性精神疾病患者的社區(qū)登記制度，完善精神疾病綜合防治機(jī)制，提高重性精神疾病患者治療率，建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)和工作機(jī)制，提高基層人員防治能力。

二、項(xiàng)目范圍和管理對(duì)象

㈠項(xiàng)目范圍：全鄉(xiāng)。

㈡管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住人員中診斷明確的重性精神疾病患者（重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等)。

三、機(jī)構(gòu)與職責(zé)

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責(zé): 1.協(xié)助上級(jí)衛(wèi)生行政部門及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生重性精神疾病防治知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)其工作進(jìn)行績(jī)效考核。

2.承擔(dān)重性精神疾病患者信息收集與報(bào)告工作，開(kāi)展重性精神疾病患者線索調(diào)查并登記、上報(bào)市慢性病防治站；登記已確診的重性精神疾病患者井建立健康檔案。3.在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥。有條件的地方，可開(kāi)展社區(qū)患者危險(xiǎn)行為評(píng)估，實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃。

4.向精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診疾病復(fù)發(fā)患者。

（二）村衛(wèi)生室主要職責(zé)：

1.協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展重性精神疾病患者的線索調(diào)查、登記、報(bào)告和患者家庭成員護(hù)理指導(dǎo)工作。

2.協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置。

3.定期隨訪患者，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)按量服藥，督促患者按時(shí)復(fù)診。

4.參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育工作。

四、人員及保障條件

㈠人員

1.精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)

各精防機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作量，確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科專業(yè)護(hù)士以及公共衛(wèi)生專業(yè)人員專職開(kāi)展重性精神疾病管理治療工作，并采取措施，保持人員穩(wěn)定，提高工作能力。所有人員在上崗前必須經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并通過(guò)考試。2.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本轄區(qū)管理的重性精神疾病患者數(shù)量，確定適當(dāng)人數(shù)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士專職或者兼職開(kāi)展重性精神疾病的社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))防治工作。所有人員在上崗前必須經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)和考核。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要采取措施，保持從事精神疾病社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精防治醫(yī)師或者護(hù)士(以下簡(jiǎn)稱“精防醫(yī)師”、“精防護(hù)士”)人員穩(wěn)定，不斷提高專業(yè)能力。

㈡保障條件

根據(jù)承擔(dān)重性精神疾病管理治療工作任務(wù)的各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)，參照國(guó)家有關(guān)部門制定的精神?？茩C(jī)構(gòu)基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，為重性精神疾病管理治療任務(wù)提供工作用房，安排人員和適當(dāng)?shù)墓ぷ鹘?jīng)費(fèi)，配置相應(yīng)的儀器設(shè)備。

五、項(xiàng)目?jī)?nèi)容

㈠為重性精神疾病患者建立健康檔案

建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名、聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見(jiàn)等。

㈡精神專科診斷與診斷復(fù)核

重性精神疾病的診斷和診斷復(fù)核必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進(jìn)行。

精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復(fù)核診斷，條件不具備，或者不能確定診斷的，由其上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核診斷。㈢登記確診患者

市慢性病防治站應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對(duì)象。同時(shí)，通知患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展患者管理，并要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)患者《居民個(gè)人健康檔案》相關(guān)信息。

市慢性病防治站要及時(shí)將患者的相關(guān)信息錄入全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。

㈣隨訪管理

根據(jù)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》要求，所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開(kāi)展患者基礎(chǔ)管理。對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。具體內(nèi)容如下：

1.危重情況處理：主要目的是明確患者有無(wú)病情復(fù)發(fā)或變化的危險(xiǎn)并及時(shí)處理。檢查其有無(wú)近期出現(xiàn)睡眠障礙、言語(yǔ)行為怪異、有無(wú)消極自殺、興奮或沖動(dòng)等危險(xiǎn)行為，以及有無(wú)意識(shí)障礙、進(jìn)食困難、呼吸困難、心慌氣短、抽搐、高熱伴肌強(qiáng)直等軀體癥狀。

2.分類干預(yù)：若無(wú)上述的危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能狀況、服藥依從性及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)和工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：

⑴對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)、服藥依從性良好）的患者：若無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，按時(shí)隨訪：若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況發(fā)生變化，要查找原因?qū)ΠY治療，兩周時(shí)隨訪；若對(duì)癥治療后有所好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時(shí)隨訪；若沒(méi)有好轉(zhuǎn)，需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。

⑵對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況任一方面有改善，服藥依從性良好、處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間)的患者;如無(wú)其他異常，繼續(xù)現(xiàn)治療方案，兩周時(shí)隨訪；若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或軀體疾病惡化者，要查找原因?qū)ΠY治療，對(duì)癥治療后有所好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時(shí)隨訪；若沒(méi)有好轉(zhuǎn)，或者出現(xiàn)精神癥狀惡化，需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪。

⑶對(duì)病情不穩(wěn)定（指精神癥狀明顯，自知力缺失，社會(huì)功能較差、服藥依從性差)的患者：若無(wú)其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍進(jìn)行調(diào)整，有必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，兩周時(shí)隨訪；調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，兩周時(shí)隨訪；若仍無(wú)效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。若同時(shí)伴有軀休癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。

3.每次隨訪根據(jù)患者的病情和控制情況，對(duì)患者和其家屬進(jìn)行針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)。

4.每年進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)，包括患者家族成員中新發(fā)精神疾病情況、診斷和治療調(diào)整情況、患者一年中的主要癥狀表現(xiàn)、生活和勞動(dòng)能力、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見(jiàn)等。

六、項(xiàng)目要求

㈠加強(qiáng)人員保障，必須配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專(兼)職人員開(kāi)展相關(guān)管理工作。

㈡加強(qiáng)與相關(guān)部門協(xié)作聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。

㈢隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

㈣加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)病人參與社會(huì)活動(dòng)；接受職業(yè)訓(xùn)練。㈤承擔(dān)信息管理和信息資料上報(bào)工作。

㈥接受上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、檢查和培訓(xùn)。

七、工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助及獎(jiǎng)罰

該項(xiàng)目列于對(duì)我市相關(guān)單位和鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作考核范圍,精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)由市慢性病防治站按照政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)?？顚Ｓ玫脑瓌t集中管理，年度考評(píng)后，根據(jù)各相關(guān)單位和個(gè)人的主要職責(zé)和工作任務(wù)完成的質(zhì)量和數(shù)量給予補(bǔ)助,具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)年經(jīng)費(fèi)總量由市慢性病防治站在市衛(wèi)生局的指導(dǎo)下制定執(zhí)行方案。市慢性病防治站每年召開(kāi)年終總結(jié)大會(huì)，對(duì)先進(jìn)單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)履職不力、不完成工作任務(wù)的單位和個(gè)人給予通報(bào)批評(píng)、并與經(jīng)費(fèi)下?lián)軖煦^。市慢性病防治站負(fù)責(zé)書(shū)寫年度《精神衛(wèi)生工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用的績(jī)效評(píng)估報(bào)告》，并按規(guī)定上報(bào),接受審核評(píng)估。

八、考核指標(biāo)

㈠重性精神疾病患者服藥依從率=最近一次隨訪醫(yī)生判斷能

夠遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的患者例數(shù)/機(jī)構(gòu)當(dāng)月管理的患者數(shù)×100%；

㈡重性精神疾病患者復(fù)發(fā)率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情不穩(wěn)定的病例數(shù)/按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)×l00%；

㈢重性精神疾病患者管理率=每年完成4 次隨訪的患者/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100%;

㈣技術(shù)質(zhì)量考核抽查合格率