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病案質(zhì)量監(jiān)控制度及流程篇一
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一、遠程醫(yī)療病案日常管理
1、遠程醫(yī)療中心負責(zé)集中管理全院遠程醫(yī)療病案。
2、全面、認真對“會診申請病歷”、“會診專家書面意見”、“影像圖片”、“會診實況錄相”等不同病案資料進行收集，并采用自建編碼方式完成病案資料的建檔，科學(xué)、有序地加以管理，是提高會診質(zhì)量 ，確保會診活動得以延續(xù)。
3、遠程病案管理員與醫(yī)護人員進行病案交接手續(xù)時要認真進行核對，按月造表及打印臺帳。
4、要極大地方便對會診病案資料的調(diào)閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、遠程醫(yī)療復(fù)診、隨訪和科研總結(jié)工作等。
二、遠程醫(yī)療病案保管與供應(yīng)
1、負責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱會診病案的供應(yīng)和回收工作。
2、負責(zé)辦理院際會診病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。
4、把好會診病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進會診病案書寫質(zhì)量的不斷提高。
5、切實做好遠程醫(yī)療中心的安全和對會診病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。
6、遠程醫(yī)療會診病案一律由遠程醫(yī)療中心統(tǒng)一保管，負責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的'供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)院所需的統(tǒng)計工作原始資料應(yīng)以遠程醫(yī)療中心會診病案為主，只有遠程醫(yī)療中心的會診病案內(nèi)容所反映的會診情況才是最真實、最確切，所以醫(yī)院統(tǒng)計工作與會診病案管理工作應(yīng)密切配合。
8、遠程醫(yī)療中心工作人員必須嚴(yán)格保守會診病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、遠程醫(yī)療中心工作人員應(yīng)認真檢查會診病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。
10、患者家屬須要參閱會診病案時，經(jīng)申請醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)師帶到遠程醫(yī)療中心查閱。
11、提高科研分析用的會診病案，應(yīng)在會診室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到遠程醫(yī)療中心續(xù)期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱會診病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與會診專業(yè)無關(guān)的會診病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字。
14、復(fù)印時，遠程醫(yī)療中心工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印會診病歷。
15、任何科室及個人在遠程醫(yī)療中心內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護人員不得翻閱會診病案。會診病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
錦屏縣人民醫(yī)院
病案質(zhì)量監(jiān)控制度 [篇2]一、病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標(biāo)；佳規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)暈相一致的程度。
二、醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會，在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。
三、為了提高病案的終末質(zhì)暈和維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。
（1）一級管理：病房（專科）主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等進行全面檢查；評估 主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級病案 病房（科）護士長應(yīng)認真檢查每份病案中與護理有關(guān)的各種記錄。
（2）二級管理：病案室質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，在允許的時間內(nèi)限時予以完善、糾正、修補。
（3）三級管理：醫(yī)務(wù)科負責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案：對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價：及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足 通過三
級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過部頒要求。
四、建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查在全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據(jù)。
五、建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。 對新來的的醫(yī)護人員、進修生、實習(xí)生進行嚴(yán)恪的崗前病案書寫培訓(xùn)，上級醫(yī)師及帶教老師必須嚴(yán)格審 以上人員書寫的病案。
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