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消化性潰瘍?cè)\治共識(shí)篇一
導(dǎo)讀：消化性潰瘍是消化疾病的一種，下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜集整理出來(lái)的有關(guān)于內(nèi)科主治考試輔導(dǎo)：消化性潰瘍，想了解更多相關(guān)資訊請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注考試網(wǎng)!
是對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御——修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。gu主要是防御、修復(fù)因素減弱，du主要是侵襲因素增強(qiáng)。(此考點(diǎn)考生要牢記)。
1. 幽門(mén)螺虷菌感染是消化性潰瘍的主要病因。
(1)消化性潰瘍患者中hp感染率高，hp是慢性胃竇炎主要病因，幾乎所有du均有慢性胃竇炎，大多數(shù)gu是在慢性胃竇炎基礎(chǔ)上發(fā)生的。
(2)hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡。①hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜(胃粘膜和有胃竇化生的十二指腸粘膜)定居繁殖，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。②hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增強(qiáng)侵襲因素，使?jié)儼l(fā)生機(jī)率大大增加。
(3)根除hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。
2. 胃酸和胃蛋白酶潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的粘膜。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸—胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，對(duì)粘膜有侵襲作用。胃蛋白酶活性是取決于胃液ph值，過(guò)度胃酸分泌，可破壞胃粘膜屏障，加強(qiáng)胃pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，(重要名詞解釋)，可在球后甚至空腸上段發(fā)生多發(fā)性頑固潰瘍。
3. 非甾體抗炎藥(nsaid)nsaid損傷胃十二指腸粘膜的原因，主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。
4. 遺傳因素遺傳素質(zhì)對(duì)消化性潰瘍的致病作用在du較du明顯。但隨著hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)，但遺傳因素的作用不能就此否定。例如：?jiǎn)温央p胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性都高于雙卵雙胎。
5. 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常du患者胃排空加快，使十二指腸球部酸負(fù)荷增大，gu患者存在胃排空延緩和十二指腸——胃反流，使胃粘膜受損。
6. 應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍。心理波動(dòng)可影響胃的生理功能，主要通過(guò)迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌。運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控，與潰瘍發(fā)病關(guān)系密切，如原有消化性潰瘍患者、焦慮和憂(yōu)傷時(shí)，癥狀可復(fù)發(fā)和加劇。
7. 其他危險(xiǎn)因素
(1)吸煙，與gu關(guān)系更為密切。
(2)飲食。
(3)病毒感染。
(考生須牢記潰瘍病疼痛的特點(diǎn)，如gu疼痛多為餐后1/2～1小時(shí)出現(xiàn)，而du疼痛多在餐后1～3小時(shí)出現(xiàn)。多為臨床分析題)。
多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點(diǎn)：①慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。②發(fā)作呈周期性、季節(jié)性(秋季、冬春之交發(fā)病)，可因精神情緒不良或服nsaid誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。
1. 癥狀上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進(jìn)食可緩解。
2. 體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。
3. 特殊類(lèi)型的消化性潰瘍(各自特點(diǎn)要記清)。
(1)無(wú)癥狀性潰瘍：占15%～35%，老年人多見(jiàn)，無(wú)任何癥狀。
(2)老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀不明顯、疼痛無(wú)規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較重。
(3)復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍，du先于gu出現(xiàn)，幽門(mén)梗阻發(fā)生率較單獨(dú)gu或du高。
(4)幽門(mén)管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門(mén)梗阻，穿孔，出血也較多，內(nèi)科治療差，常要手術(shù)。多發(fā)生于50～60歲之間。
(5)球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端后壁。夜間疼痛和背部放射痛更多見(jiàn)，易并發(fā)出血，藥物治療反應(yīng)差。x線(xiàn)易漏診，應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o助診斷，若球后潰瘍?cè)竭^(guò)十二指腸第二段者，多提示有胃液素瘤。
1. 常規(guī)檢測(cè)hp侵入性試驗(yàn)首選快速尿素酶試驗(yàn)診斷hp感染。用于活檢標(biāo)本，非侵入性試驗(yàn)中的c13尿素呼氣試驗(yàn)或c14尿素呼氣試驗(yàn)作為根除治療后復(fù)查的首選。
2. 胃液分析gu患者胃酸分泌正?；蚪档停糠謉u患者胃酸分泌增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。若bao>15mmol/l，mao>60mmol/h，bao/mao比值>60%，提示有促胃液素瘤。
3. 血清促胃液素測(cè)定不是常規(guī)檢查，疑有促胃液素瘤時(shí)做。血清促胃液素值一般與胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤時(shí)，促胃液素和胃酸同時(shí)升高。
4. 大便隱血試驗(yàn)：du或gu有少量滲血，該試驗(yàn)可陽(yáng)性，但治療1～2周可轉(zhuǎn)陰。
病史中典型的'周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主要線(xiàn)索，確診靠?jī)?nèi)鏡檢查和x線(xiàn)鋇餐檢查。
1. x線(xiàn)鋇餐檢查龕影凸出于胃，十二指腸輪廓之外，外周有一光滑環(huán)堤，周?chē)衬ぽ椛錉睢ｉg接征象不能確診潰瘍。
2. 內(nèi)鏡檢查多為圓或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍，底部充滿(mǎn)灰黃色或白色滲出物，周?chē)衬こ溲[，皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡對(duì)胃后壁潰瘍和巨大潰瘍(du)比x線(xiàn)鋇餐更準(zhǔn)確。
1. 功能性消化不良即非潰瘍性消化不良，多見(jiàn)于青年婦女，檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎，與消化性潰瘍的鑒別有賴(lài)于x線(xiàn)和胃鏡檢查。
2. 慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征陽(yáng)性，癥狀不典型者需借助b超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。
3. 胃癌x線(xiàn)內(nèi)鏡活組織病理檢查，惡性潰瘍。龕影多大于2.5cm位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，周?chē)副趶?qiáng)直，結(jié)節(jié)狀，有融合中斷現(xiàn)象;內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，污穢苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。
表3.1 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別
4. 促胃液素瘤，潰瘍發(fā)生于不典型部位，具有難治性的特點(diǎn)，有過(guò)高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml(常大于500pg/ml)。
1. 出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的原因，出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過(guò)1000ml，可發(fā)生循環(huán)障礙，某小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)1500ml，可發(fā)生休克。第一次出血后約40%可以復(fù)發(fā)，出血多發(fā)生在起病后1～2年內(nèi)，易為nsaid誘發(fā)。
2. 穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿孔)②潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰脾等(穿透性潰瘍)③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。
3. 幽門(mén)梗阻主要由du或幽門(mén)管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門(mén)平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重，伴惡心嘔吐，可致失水和低鉀低氯性堿中毒。
4. 癌變少數(shù)gu可發(fā)生癌變，du不發(fā)生癌變。有長(zhǎng)期慢性gu史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者(8月嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效)應(yīng)警惕癌變。
治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。
1. 一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過(guò)咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜多飲，戒煙酒，盡可能停服nsaid藥物。
2. 藥物治療
(1)抑制胃酸分泌藥治療：h2ra類(lèi)如西米替丁，雷尼替丁等;ppi類(lèi)，如奧美拉唑等。(各類(lèi)藥物使用方法要清楚)。
(2)保護(hù)胃粘膜治療
胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類(lèi)藥物米索前列醇。(各類(lèi)藥物作用機(jī)理和用法要清楚)。
(3)根除hp治療①根除hp的治療方案
將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案?？煞譃橘|(zhì)子泵抑制劑(ppi)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)兩類(lèi)方案。初次治療失敗者，可用ppi、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四聯(lián)療法。(什么是四聯(lián)療法，考生須牢記)。
②根除hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?/p>
治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗hp治療1～2周就可使活動(dòng)性潰瘍愈合。若根除hp方案療效稍差、潰瘍面積較大、抗hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2～4周。(用多長(zhǎng)時(shí)間，要清楚)。
③抗hp治療后復(fù)查
抗hp治療后，確定hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的du，應(yīng)確立hp是否根除，因gu有潛在惡變的危險(xiǎn)，應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確定hp是否根除。
(4) nsaid潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能減少nsaid劑量，并檢測(cè)是否有hp感染和進(jìn)行根除治療。
(5)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：去除病因最重要。
3. 消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分hp陽(yáng)性還是陰性。如果陽(yáng)性，則應(yīng)首先抗hp治療必要時(shí)加2～4周抑酸治療，對(duì)hp陰性的潰瘍及nsaid相關(guān)潰瘍，可按過(guò)去常規(guī)治療。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的有無(wú)，綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí);②急性穿孔;③瘢痕性幽門(mén)梗阻，絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥;④內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍;⑤胃潰瘍疑有癌變(手術(shù)指征也要牢記)。
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