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心內(nèi)科住院完整病歷 心內(nèi)科住院病歷篇一
一、決定題
1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（ × ）
2、 上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé) （√ ）
3、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√ ）
4、 門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）
5、 所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料（√ ）
6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ × ）
7、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√ ）
8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√ ）
9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ × ）
10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（ × ）
11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ × ）
12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√ ）
13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√ ）
14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度 （ × ）
15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)10個(gè)字。 （ × ）
16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （√ ）
17、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）
18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （√ ）
19、主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長(zhǎng)的疾病。 （√ ）
20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ × ）
21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）
22孫子女、外孫子女 。 （√ ）
23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。 （√ ）
24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。 （√ ）
25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無(wú)雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）
27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無(wú)法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字 （√ ）
28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（ × ）
29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）
30、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（ × ）
二、單選題：（每題1分）
1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（ c ） 起施行。
a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日
2、問(wèn)診正確的是（ d ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d。你覺(jué)得主要是哪里不適
3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）
a。 再次或多次入院記錄 b。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
c。 死亡病例討論記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄
4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（ d ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后
5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是（ b ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史
6、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 性別、年齡、職業(yè) d。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果
7、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）
a。 現(xiàn)病史 b。 既往史 c。 個(gè)人史 d。家族史
8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）
a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 b、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 c、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 d、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（d ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次
10 、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ c ）
a。 家族史 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史
11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（ c ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。輸血史
12、病歷書寫不正確的是（ d ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫
c。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫
13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ a ）
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次
c。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中
14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）
a。一級(jí)護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。病情可能變化的病人 d。以上都是
15、 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 （ d ） 醫(yī)師書寫。
a、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
16、 書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（ c ） 天
記錄一次病程記錄。
a、1 b、2 c、3 d、5
17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ b ）小時(shí)內(nèi)完成。
a、24 b、48 c、36 d、72
18、首頁(yè)手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍 :（c）
a。手術(shù)者 b。第一助手 c巡回護(hù)士 。d。麻醉醫(yī)師
19、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書寫。
a。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c。3小時(shí) d。 即刻
22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（ a ）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時(shí)內(nèi)完成
a。轉(zhuǎn)入前 b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí)
24、下列哪些資料無(wú)需另立專頁(yè)書寫（ d ）
a。 會(huì)診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié)
25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出
現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d。患者簽署意見并簽名
26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。以上都對(duì)
27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（ d ）
a。名稱 b。型號(hào) c。使用數(shù)量 d。 地址
28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）
a、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d、心力衰竭
29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ a ）
a?？浦魅?b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>
32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ d ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻
33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后
（ b ） 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
a、即刻 b、6 c、8 d、24
34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ a ）
a。 死亡時(shí)光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。疾病的診斷
36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
a、1 b、2 c、3 d、4
37、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ b ）
a。8小時(shí) b。24小時(shí) c。48小時(shí) d。出院時(shí)
38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
39、 狹義的病案管理是指 （ c ）
a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對(duì)病案的回收、整理
c 對(duì)病案物理性質(zhì)的管理 d 包含信息的加工、利用
40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（ c ）
a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用
d醫(yī)療付款作用 41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱: （ b ）
a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg
42、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）
a病案科 b住院登記 c 掛號(hào)室 d 臨床科室
43、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé) （ a ）
a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號(hào)工作人員
44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ a ）
a 審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求
b 滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，帶給信息服務(wù)
c 帶給各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理
d 貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間 c
a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上
46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案c
a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性
47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（ d）
a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗(yàn)報(bào)告單 d 會(huì)診單
48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有： d
a、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)
b、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)
c、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁(yè)
d、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)
49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤d
a 由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定
b 病案管理人員不得擅自決定銷毀
c 對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國(guó)家檔案部門
d 一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀
50、《_電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：a
a、4月1日 b、209月1日
c、4月1日 d、年9月1日
51、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：a
a、14項(xiàng) b、15項(xiàng) c、16項(xiàng) d、44項(xiàng)
52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：b
a、醫(yī)院感染未填寫 b、手術(shù)者未參加術(shù)前討論 c、藥物過(guò)敏
未填寫 d、術(shù)前小結(jié)資料不完整
53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（ b ）
a、入院與出院日分別計(jì)算兩天 b、入院日與出院日只計(jì)算一天
c、入院與出院日不計(jì)算 d、出院日期減去入院日期
54、國(guó)際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）
a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率
d 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度
55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于 （ d ）
a b c 25年 d 30年
56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（ a ）
a 15年 b 20年 c 25年 d 30年
57、病案庫(kù)房建筑的耐火等級(jí)為：b
a 一級(jí) b 一級(jí)以上 c 二級(jí)以上 d三級(jí)以上
58、病案庫(kù)房的建筑原則不應(yīng)是：（ a ）
a 方便 b 經(jīng)濟(jì) c 適用 d 美觀
59、要做好病案庫(kù)房的防火安全工作，在病案庫(kù)房?jī)?nèi)就應(yīng)：（ d ）
a 安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備 b 嚴(yán)禁吸煙和使用明
火 c 電源線路要經(jīng)常檢修 d 以上都對(duì)
60、最耐久的字跡材料是：（ d ）
a 藍(lán)黑墨水 b 純藍(lán)墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水
三、填空題：（每題1分）
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。
7、會(huì)診當(dāng) 天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）。
10、（ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（ 3 ）處或累計(jì)超過(guò)（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡(jiǎn)答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？
答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？
主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。
監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分； 及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記
錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價(jià)值有哪些？
反映病情：疾病全過(guò)程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
