一鍵復(fù)制
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二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評審解讀篇一
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審工作整改實(shí)施方案
2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進(jìn)行二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審工作，在專家反饋會(huì)上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。
一、整改目標(biāo)
通過**省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、存在問題
（一）、管理組存在問題：
1、醫(yī)院實(shí)行了績效管理，但沒有實(shí)行成本管理。
2、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施。
3、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設(shè)相對于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。
4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂。
5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識(shí)宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。
（二）、專科組存在問題：
1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。
2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。
（三)、藥事組存在問題：
1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達(dá)標(biāo)。
2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。
3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。
4、查閱相關(guān)資料，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。
5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補(bǔ)佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補(bǔ)佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。
6、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度和程序不完善。
（四）、護(hù)理組存在問題：
1、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會(huì)上獨(dú)缺專項(xiàng)質(zhì)量討論內(nèi)容。
2、責(zé)任護(hù)士對科室常見病種的健康教育未分時(shí)段進(jìn)行，宣教內(nèi)容不突出。
3、護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級(jí)職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級(jí)的職責(zé)。
4、科室護(hù)理人員對科室本優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃不能完全掌握。
（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問題：
1、實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理。
2、實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級(jí)醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。
3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對臨床合理用藥不能提供支持。
4、室間質(zhì)控項(xiàng)目沒做全，二甲要求達(dá)到七項(xiàng)以上，我院只有六項(xiàng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。
5、檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為lis默認(rèn)設(shè)臵，24小時(shí)審核者均為科室主任，在實(shí)際工作中，中午班和晚夜班一人值班時(shí)自己簽名審核。
（六）、影像組存在問題：
1、機(jī)房面積小，不達(dá)標(biāo)。
2、人員偏少，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。
3、疑難病例討論深度不夠。
4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。
5、科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。
（七）、感控組存在問題：
1、成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。
2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項(xiàng)目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點(diǎn)不一致。
3、傳染病科室漏報(bào)嚴(yán)重（13%），補(bǔ)報(bào)率較高。
4、醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)知曉不足，洗手步驟不到位。
5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。
6、醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符合院感要求。
(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題
1、人員梯隊(duì)不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級(jí)職稱。
2、繼續(xù)教育做得不夠。
3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識(shí)及技能掌握不足。
4、診室、治療室場地狹小。
三、整改措施及整改成效
（一）、管理方面：
1、從2016年6月起，醫(yī)院財(cái)務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實(shí)行績效及成本核算。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。
2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施，將鼓勵(lì)措施落實(shí)到位。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、加強(qiáng)與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機(jī)的結(jié)合起來，成為**的新地標(biāo)。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（二）、專科建設(shè)方面：
一、搬遷新院時(shí)，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時(shí)請上級(jí)市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O(shè)計(jì)、布局。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5
財(cái)務(wù)科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請進(jìn)來。
1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。
2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn)。
3、今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲(chǔ)備人才。
4、根據(jù)我院中醫(yī)重點(diǎn)?？频男枨筇砼Z必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。
整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：
1、新院建設(shè)計(jì)劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、對煎藥房后面的臭水溝進(jìn)行清潔疏浚，并按照專家建
議近期將對該臭水溝進(jìn)行暗溝改建。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負(fù)責(zé)人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進(jìn)行處罰。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時(shí)，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院對相關(guān)人員進(jìn)行處罰。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進(jìn)行處方規(guī)范化學(xué)習(xí)。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對于麻醉、精神及計(jì)生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認(rèn)真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
6、組織藥事管理委員會(huì)會(huì)議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時(shí)采購程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實(shí)到位。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（四）、護(hù)理方面：
1、及時(shí)召開二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗(yàn)收總結(jié)會(huì)議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長。整改期限：立即整改。
2、護(hù)理部隨查各臨床護(hù)理單元整改措施落實(shí)情況，對不能及時(shí)進(jìn)行整改及整改措施落實(shí)不到位者，按照“護(hù)理部績效考核細(xì)則”進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長 整改期限：2016年6月30日前。
3、護(hù)理部及時(shí)修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級(jí)職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級(jí)管理及合理使用護(hù)理人員，明確職責(zé)，保證護(hù)理安全。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長 整改期限：立即整改。
4、要求各臨床護(hù)理單元護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)整改措施，對
科室各種工作計(jì)劃、方案及措施等，認(rèn)真加以培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長
整改期限：2016年6月30日前。
5、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理健康教育制度的落實(shí)，針對患者實(shí)際情況采取個(gè)性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長
整改期限：2016年6月30日前。
6、加強(qiáng)對中醫(yī)特色護(hù)理評價(jià)工作的督查，嚴(yán)格落實(shí)考核、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長
整改期限：2016年6月30日前。
（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：
1、針對實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問題，我院在建新院的時(shí)候設(shè)計(jì)規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計(jì)合理，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、針對我院檢驗(yàn)科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題，科室及時(shí)申請購臵報(bào)告，申請購臵二級(jí)醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應(yīng)龍頭基本設(shè)施。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
3、對于我院微生物室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本量少，檢驗(yàn)科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個(gè)環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細(xì)菌培養(yǎng)要求，加強(qiáng)宣傳管理，提高細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、室間質(zhì)量控制我院檢驗(yàn)科今年已經(jīng)申請參加**省臨床檢驗(yàn)中心的臨床微生物學(xué)項(xiàng)目，達(dá)到參加七個(gè)項(xiàng)目的室間質(zhì)量控制要求。血液細(xì)胞計(jì)數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項(xiàng)目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。
5、針對我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)單雙簽名不符合規(guī)定的問題，10
請lis工程師將默認(rèn)的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時(shí)自己檢驗(yàn)自己審核并在審核者處簽名。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。
整改期限：立即整改。
6、檢驗(yàn)科向醫(yī)務(wù)科申請能多派人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，及時(shí)掌握新興檢驗(yàn)技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為我院臨床科室提供全面準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室支持。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（六）影像方面：
1、機(jī)房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時(shí)按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)改善。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、醫(yī)院積極引進(jìn)人才，重視人才梯隊(duì)建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學(xué)習(xí)考證。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、疑難病例討論深度問題采取請進(jìn)來的措施，邀請中
高級(jí)醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復(fù)軍科主任，蒲寶軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、對于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復(fù)軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復(fù)軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（七）、醫(yī)院感染管理方面：
1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12
大分類設(shè)臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施，對醫(yī)療廢物實(shí)行稱重實(shí)事求是登記，暫存間每天匯總。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、醫(yī)院、科室加強(qiáng)傳染病上報(bào)管理，將其納入績效考核。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。
整改期限：立即整改。
4、加強(qiáng)院科兩級(jí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)提問環(huán)節(jié)并納入績效考核。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、加強(qiáng)科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀(jì)清科主任，滕小英護(hù)士長。
整改期限：2016年6月30日前。
6、在新建醫(yī)院時(shí)，重點(diǎn)部門建筑設(shè)計(jì)圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動(dòng)工，以使其流程布局達(dá)到院感要求。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（八）臨床科室建設(shè)方面：
1、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時(shí)，有計(jì)劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個(gè)科室安排1名人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，積極參加省、市乃至全國學(xué)術(shù)會(huì)議及繼續(xù)教育培訓(xùn)班，交流經(jīng)驗(yàn)，向別人學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員積極申報(bào)評審晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、院科兩級(jí)加強(qiáng)對西醫(yī)人員的西學(xué)中培訓(xùn)和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓(xùn)考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識(shí)和基本技能，對臨床常見病、多發(fā)病能夠進(jìn)行辨證論治。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。
3、醫(yī)院整體搬遷時(shí)充分考慮各科室建設(shè)指南的要求，做到面積、流程合理。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
四、成立我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組 為保證我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審整改工作正常運(yùn)行，及時(shí)糾正各種檢查存在問題，我院成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組。
組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記
姚茂清副院長
黃 石副院長、醫(yī)務(wù)科長
尹先平副院長、內(nèi)一科主任
楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護(hù)理部主任）
成 員：肖 ?。ㄌ悄虿】浦魅危?/p>
張 鵬（骨傷科主任）
補(bǔ)明秀（婦產(chǎn)科主任）
唐光武（針推科主任）
祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀(jì)清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗(yàn)、輸血科主任）李復(fù)軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）
鐘 敏（財(cái)務(wù)科主任）
龍 艷（藥劑科主任）
王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）
羅茹馨（人事科主任、基層指導(dǎo)科主任）
下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由黃石副院長兼任。
我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實(shí)施方案，負(fù)責(zé)督促各組整改措施落實(shí)情況，將整改落實(shí)情況納入科室績效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施。
2016年5月10日
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評審解讀篇二
第三章
臨床科室建設(shè)（165分）
3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（20分）
-3.1.1臨床科室≥14個(gè)（至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫(yī)技科室≥7個(gè)(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。
-查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。-每少1個(gè)科室，不得分。-7 資料準(zhǔn)備
此部分的內(nèi)容應(yīng)該是醫(yī)院準(zhǔn)備的資料，在檢查的時(shí)候要注意。這一條是在檢查醫(yī)院，而不要直接就到臨床科室，或直接檢查臨床科室而忽略此條款內(nèi)容的檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目許可證原件
針對編碼有相對應(yīng)的文件的科室設(shè)置情況
如果可能，盡量準(zhǔn)備醫(yī)院的平面圖、科室分部的平面圖，具體到每個(gè)科室，最好將本科室的位置圖、病區(qū)內(nèi)床位分布圖等進(jìn)行標(biāo)示。
提供醫(yī)院的門診工作報(bào)表、住院工作報(bào)表等工作報(bào)表證實(shí)醫(yī)院的科室設(shè)置與運(yùn)轉(zhuǎn)情況。各中醫(yī)醫(yī)院普遍的問題是：營養(yǎng)科沒有，輸血科沒有獨(dú)立設(shè)置，手術(shù)室設(shè)置多不規(guī)范。二級(jí)醫(yī)院基本上沒有病理科的。
-★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外
一、外
二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。-實(shí)地考查。
-醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。-10 資料準(zhǔn)備
查閱門診工作報(bào)表、住院工作報(bào)表。實(shí)地查看，看醫(yī)院的簡介。
報(bào)表的名稱與實(shí)際科室懸掛的名稱不相符； 科室簡介與報(bào)表的名稱不相符
醫(yī)院墻上的宣傳欄、墻外的廣告有問題。病案首頁與報(bào)表的名稱不相符。
總之，這個(gè)地方是除問題比較多，檢查的時(shí)候往往是醫(yī)院進(jìn)行了一部分的整改，但實(shí)際上并沒有完全的按照要求做，造成多處的名稱使用與文件規(guī)定要求不符合。
-3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。
--不符合要求，不得分。-3 資料準(zhǔn)備
國家局新弄了一個(gè)文件，要求清理以前的一些榮譽(yù)稱號(hào)，后來沒有其他的新意，現(xiàn)在需要清理，然后再用以前的一些名譽(yù)稱號(hào)。
按照文件的要求去做就行啦。本項(xiàng)的準(zhǔn)備要有相關(guān)的文件資料
留下相關(guān)的工作印記：傳達(dá)的記錄、會(huì)議記錄、通知、需要拆遷的東西的協(xié)等等。
掛牌時(shí)的圖片、拆除后的圖片（個(gè)人認(rèn)為這是最好的辦法）。工作印記需要有記錄和相關(guān)的簽字的。
3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分）
-3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。
-實(shí)地考查。
-門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣0.5分）。-5 資料準(zhǔn)備
符合什么要求？沒有一個(gè)明確的依據(jù)，在《臨床科室建設(shè)與管理指南》中也沒有明確的、整體門診區(qū)域的設(shè)置要求。此條與綜合醫(yī)院的相比有點(diǎn)想簡化，但又沒有說清楚。許多的時(shí)候檢查基本上就是走過場了，除非院方有非常明顯的問題。比如感染科的設(shè)立、急診科的位置、預(yù)檢分診的設(shè)立等等。否則就是放水啦。作為檢查者，最好看一下《指南》，在檢查中盡量找自己熟悉的科室檢查，防止漏查、或者錯(cuò)誤評論。
總體上來說，此條應(yīng)該屬于管理部分檢查的內(nèi)容。急診科的布局一定要達(dá)標(biāo)，沒有的查的時(shí)候，就會(huì)將檢查的目標(biāo)放在可操作、有標(biāo)準(zhǔn)的地方。
準(zhǔn)備門診分布圖、就診流程圖，預(yù)約門診服務(wù)工作的制度、圖片、流程圖等等，盡量的充實(shí)材料吧。
-3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。
-查閱本人事檔案。-不符合要求，每人扣1分。-3 資料準(zhǔn)備
科室主任需要有醫(yī)院的任命文件。
列一個(gè)對照表：《臨床科室建設(shè)與管理指南》中對本科室的主任、護(hù)士長、帶頭人的要求，與本科室實(shí)際人員情況的對照表。
要針對要求準(zhǔn)備相關(guān)的支撐材料。學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)證書、資格證書等等。
臨床科室的本科室內(nèi)材料應(yīng)對科室主任的資料進(jìn)行整理（復(fù)印件、原件），并且歸類、說明、要做目錄。科研、獲獎(jiǎng)證書、將榮譽(yù)證書、成果等等等的復(fù)印件一定要收集好。護(hù)士長的可以簡單一點(diǎn)啦，但相關(guān)的材料還是要準(zhǔn)備好的。
-3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。
-查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
-開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣0.5分。-4 資料準(zhǔn)備
首先標(biāo)準(zhǔn)清單：本科室需要開展什么特色服務(wù)項(xiàng)目，要求來自哪里？依據(jù)《科室建設(shè)與管理指南》列出來，在本細(xì)則的后面附錄中有按科室整理好的名單。
科室項(xiàng)目清單，可以是總的，也可以按列。
相關(guān)特色服務(wù)項(xiàng)目的操作規(guī)范（或指南），應(yīng)該有簡單的介紹、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)與處理、操作方法或說明、應(yīng)急情況的處理（應(yīng)急預(yù)案）。
應(yīng)該有此規(guī)范的使用起始日期，有制定的依據(jù)。
-3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。
-抽查本5份歸檔病歷。
-查房記錄中無上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣0.5分。-5 資料準(zhǔn)備
檢查的是出院病歷。
準(zhǔn)備病歷吧，沒有什么好的方法。
關(guān)于病歷的準(zhǔn)備有一種說法：以最近的一年為主，最近的一年中以優(yōu)勢病種為主，優(yōu)勢病種以在院病人為主。應(yīng)該記錄什么在病歷書寫規(guī)范中要明確的要求。
-3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。
-抽查5份討論病例。-未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。-5 資料準(zhǔn)備
沒有規(guī)定抽查的時(shí)間，基本上是以提供的為主，或者近一年的。
科室應(yīng)要疑難病例討論記錄本（臨床科室八大本）按照記錄本中的記錄（病案號(hào)）抽病歷
提前按照疑難病例討論記錄本中登記準(zhǔn)備近一年的病歷吧。
-3.2.6三級(jí)醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。
-查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。
-未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。-3 資料準(zhǔn)備
三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)是有文件要求，我見過文件，好像是繼續(xù)教育要求。需要再查閱文件：不同的職稱參加繼續(xù)教育和獲得的分?jǐn)?shù)是不一樣的。需要找到相關(guān)的文件。
準(zhǔn)備本科室的相關(guān)資料：好像是在科教科管理吧，河北的是用的一個(gè)系統(tǒng)，是全國統(tǒng)一的？需要再問一下。那個(gè)是可以打印的。需要查一下具體的名稱。
如果到外省，需要對方提供本省的管理辦法或制度，爾后再按其要求檢查。
好像有人問過我如何區(qū)分三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育，當(dāng)初是科教科安排教學(xué)計(jì)劃，說按三基、四新來安排。如果用來解釋此條款是不對的??！
3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（20分）
-★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。
-查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。
-無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分。-4-3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。
-現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種，共訪談3個(gè)病種。
-科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-4-3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
-抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。-未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。-4-3.3.4每年對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。
-查閱評審前3年相關(guān)資料。
-未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個(gè)病種扣1分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）。-4-3.3.5手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。
-查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見病種）。-未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；每少1個(gè)常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分-4 3.4實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（15分）
-3.4.1實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。
-查閱1個(gè)病種的相關(guān)資料
。-未制定本科室常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。-3-3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。
-現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。-科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-7-3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
-抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。
-無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣0.5分。-3-3.4.4每年對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。
-查閱近一年相關(guān)資料。
-未對臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。-2 3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（23分）
-3.5.1入院記錄四診資料完整。
-抽查近1年10份歸檔病歷。
-四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。-4-3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
--理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。-4-3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
--理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。-5-3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
--中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。-3-3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
-抽查近1年20張門診飲片處方。
-處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。-3-3.5.6電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》。
-實(shí)地考查，并抽查3份住院電子病歷。-未實(shí)施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。-4 3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（10分）
-3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。
-抽查近1年10份歸檔病歷。-使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。-4-3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。
-抽查近1年20張中成藥處方。
-無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。-4-3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。
--劑量、用法錯(cuò)誤，每張?zhí)幏娇?.1分。-2 3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）
-現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。-科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。-9 3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（8分）
-查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。
-中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)12類，每少一類，扣2分；未達(dá)35種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。-8 3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（20分）
-3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥60種。
-查閱本中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單。-每少1項(xiàng)，扣1分。-10-★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。
-查閱上醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。-每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。-4-3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。
-實(shí)地考查，并抽查3個(gè)病區(qū)。
-未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，每個(gè)病區(qū)扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。-4-3.9.4至少選擇一個(gè)病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。
-實(shí)地考查。-未開展，不得分。-2 3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（15分）
-3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥30種。
-查閱上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。-無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣3分）。-5-★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。
-查閱上的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。-每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)指標(biāo)扣1分。-7-3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。
--每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。-3
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評審解讀篇三
針推科病歷書寫要求
（迎評要點(diǎn)）
3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。
1．查房制度
2．醫(yī)院指定黃兵副主任醫(yī)師指導(dǎo)查房 3．科主任查房
4．查房記錄要有上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄
3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。
1．疑難病歷討論制度 2．疑難病歷討論記錄本 3．中醫(yī)內(nèi)容
★3.3.1制定至少3個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。
1.制定中醫(yī)診療方案
2.基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)）3.國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案 4.體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色 3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
1．臨床路徑表單
2．執(zhí)行臨床路徑或診療方案 3.5.1入院記錄四診資料完整。
3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。
3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。
3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。
針推科：張歡 2012．11．25
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評審解讀篇四
中醫(yī)醫(yī)院
二 級(jí) 甲 等 醫(yī) 院 評 審 申 報(bào) 書
二甲醫(yī)院申報(bào)情況介紹
一、醫(yī)院簡介：
醫(yī)院編制床位張,實(shí)際開放床位張
醫(yī)院占地面積約（m）,建筑面積（m）,其中業(yè)務(wù)用房面積（m）,每床建筑面積（m）
醫(yī)院設(shè)職能科室個(gè),臨床科室個(gè),醫(yī)技科個(gè)。
二、人員情況
全院現(xiàn)有編制人數(shù)人,在職人數(shù)人,其中醫(yī)技人員人，占職工總數(shù)的%.高級(jí)職稱人,中級(jí)職稱人,初級(jí)職稱人。其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總總數(shù)64.8%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數(shù)85.7%
三、設(shè)備情況
醫(yī)院診療設(shè)施齊全,中醫(yī)診療設(shè)備均在正常運(yùn)行中。醫(yī)院基本設(shè)備擁有ct、mbi、dr、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護(hù)儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機(jī)、中藥煎藥機(jī)，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進(jìn)的診療設(shè)備。
四、核心指標(biāo)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”項(xiàng)目完成情況 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施方面：2018年年初醫(yī)院與臨床各科室簽訂有科室工作目標(biāo)責(zé)任書，針對每個(gè)科室的具體
222
2不同情況，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項(xiàng)考核指標(biāo)。
隊(duì)伍建設(shè)方面：目前，醫(yī)院職工人，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例89.9%，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計(jì)名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護(hù)理人員人，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)技術(shù)人員比例為%，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為57.1%，醫(yī)院主要職能科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%。沒有新招聘人員。2比2016沒有增長。
臨床科室建設(shè)方面：
醫(yī)院設(shè)置有兒科、口腔科、中風(fēng)科、骨傷科、康復(fù)科、肛腸科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個(gè)臨床科室。符合臨床科室設(shè)置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內(nèi)科和中風(fēng)科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫(yī)、中醫(yī)科。
10個(gè)臨床科室中，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。
2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.59%；2017非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.64%；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙?.05個(gè)百分點(diǎn)。
2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為43.3%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為45.4%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)比例上升2.1個(gè)百分點(diǎn)；
重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)方面：醫(yī)院有3個(gè)重點(diǎn)專科科室：分別為科（省級(jí)重點(diǎn)?？疲坪涂疲ㄊ屑?jí)重點(diǎn)?？疲渲?，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點(diǎn)專科科室認(rèn)真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實(shí)中醫(yī)診療方案內(nèi)容。
中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據(jù)流程提前做好采購計(jì)劃采購藥品，同時(shí)認(rèn)真核對供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔，并對供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評估作好記錄。
中醫(yī)護(hù)理方面：中風(fēng)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有拔火罐法、熏洗法；內(nèi)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。
中醫(yī)藥文化建設(shè)方面：門診、住院部走廊都根據(jù)每個(gè)科的具體情況設(shè)置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍；院外庭院設(shè)計(jì)、中藥候藥區(qū)的設(shè)計(jì)體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有、涼亭.五、核心指標(biāo)“綜合服務(wù)能力”項(xiàng)目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務(wù)方面：我醫(yī)院根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門精神指導(dǎo)結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)一步落實(shí)了中醫(yī)藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動(dòng)性。
患者安全方面：
在診療活動(dòng)中，各臨床科室醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確患者實(shí)施正確的操作。外科建立有完整的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度，能夠按照手術(shù)流程操作，手術(shù)部位標(biāo)示符合要求。
藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會(huì)，下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員分工、職責(zé)明確。針對全院醫(yī)師藥師隊(duì)伍，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，同時(shí)對每位參訓(xùn)人員進(jìn)行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護(hù)理質(zhì)量管理：醫(yī)院護(hù)理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃，有開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動(dòng)的實(shí)施方案及目標(biāo)，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。
醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，進(jìn)修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨(dú)自執(zhí)業(yè)。各科室嚴(yán)格按照規(guī)定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標(biāo)、有任務(wù)。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備目錄清晰，設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)，始終保持在待用狀態(tài)。
六、“單項(xiàng)否決”項(xiàng)目完成情況
（一）依法執(zhí)業(yè)
1、醫(yī)院資質(zhì)方面:無或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
2、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》從事診療活動(dòng)情況,無實(shí)習(xí)生,進(jìn)修人員等不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)情況。
3、醫(yī)院經(jīng)營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。
4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無血庫,開展輸血業(yè)務(wù)，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議，由縣醫(yī)院血庫提供血源。附相關(guān)制度。
5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴(yán)重后果情況。
6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目情況。
7、設(shè)施設(shè)備方面：按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，已經(jīng)申請上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相關(guān)事項(xiàng)，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備使用人員具備上崗證。
8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑。
(二)醫(yī)療安全
我院在評審期內(nèi)沒有發(fā)生過負(fù)完全或主要責(zé)任一級(jí)醫(yī)療事故。也沒有發(fā)生過經(jīng)調(diào)解組織判定為負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療爭議。
(三)重大事件
財(cái)務(wù)無違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產(chǎn)無自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途。沒有發(fā)生過因管理原因直接造成的重大事件。
(四)指令性任務(wù) 醫(yī)院能夠按時(shí)完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)。同時(shí)，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項(xiàng)任務(wù)。
(五)誠信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
醫(yī)院無不良事件,無亂收費(fèi)、出具虛醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報(bào)材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴(yán)重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象。無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問題。
(六)其它
我院污水、污物處理符合相關(guān)規(guī)定，消防已經(jīng)驗(yàn)收合格。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅(jiān)持“小綜合、大?？啤陌l(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯、綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院”。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求相適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系,建立和完善中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運(yùn)行機(jī)制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機(jī)制,推進(jìn)中醫(yī)藥科教和文化建設(shè),推進(jìn)中醫(yī)藥信息化建設(shè),促進(jìn)中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,為創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)院努力奮斗。
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評審解讀篇五
二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審臨床部分
2013年3月14日
第一部分
中醫(yī)藥服務(wù)功能
第三章
臨床科室建設(shè)（170分）第四章
重點(diǎn)專科建設(shè)(100分)第二部分
綜合服務(wù)功能
第三章
醫(yī)療質(zhì)量（170分）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)
1、所有科室都要參與。
2、所有醫(yī)師都要參與。
3、全面準(zhǔn)備，以評促建。
4、材料詳實(shí)，支撐有力。
5、業(yè)務(wù)技能，反復(fù)強(qiáng)化。
6、對照細(xì)則查缺補(bǔ)漏，逐項(xiàng)落實(shí)。
7、病歷準(zhǔn)備要充分。容易出現(xiàn)的問題的點(diǎn)
1、診療方案
2、臨床路徑
3、病歷
4、醫(yī)師考核 核心指標(biāo)
★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外
一、外
二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。
★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)）。
核心指標(biāo)
★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。
核心指標(biāo)
★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。
★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。
臨床科室的準(zhǔn)備
1、資料齊全：人員隊(duì)伍名單、診療特色技術(shù)資料及操作規(guī)范、診療方案及總結(jié)分析與優(yōu)化、手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)方案、臨床路徑方案及表單、繼續(xù)教育證明證書、論文、著作、學(xué)習(xí)記錄、科研資料等。
2、中醫(yī)診療設(shè)備及其應(yīng)用記錄。
3、中醫(yī)綜合治療室建設(shè)及中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用。臨床科室的準(zhǔn)備 病歷準(zhǔn)備：
3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作（本年度5份歸檔病歷）。3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行或歸檔病歷）。
3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療（5份手術(shù)病歷）。
3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室2份運(yùn)行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準(zhǔn)備
4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%（科室10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷）
★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行病歷）醫(yī)師培訓(xùn)
熟練掌握本科室診療方案。
熟練掌握中醫(yī)基本知識(shí)、常用中藥處方。熟練掌握中醫(yī)診療設(shè)備操作規(guī)范。
熟練掌握中醫(yī)診療技術(shù)、?？铺厣夹g(shù)操作規(guī)范。
重點(diǎn)?？泼现嗅t(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承（跟師記錄、論文、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)掌握）。第二部分第三章 醫(yī)療質(zhì)量
逐項(xiàng)建立完善、翔實(shí)的資料檔案
相關(guān)科室充分準(zhǔn)備，對照標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則逐項(xiàng)落實(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。
