一鍵復(fù)制
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社區(qū)慢性疾病的防治策略篇一
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工作計(jì)劃。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
（二）具體措施
1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上，工作計(jì)劃《慢性病防治工作計(jì)劃》。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。
4、對戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
社區(qū)慢性疾病的防治策略篇二
慢性病防治工作計(jì)劃
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2020版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。
一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范
1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心。
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時(shí)對其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。
加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。完成2020年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。
4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。
5、扎實(shí)做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。
二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)
根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，今年在王益區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。
三、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)
為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。
四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)
為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。
五、組織開展工作督導(dǎo)評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。
社區(qū)慢性疾病的防治策略篇三
吳集鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治
工作計(jì)劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)蕭縣慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。
3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立蕭縣趙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評價(jià)，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知
識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制
各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率大于5%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療
記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者；
2、對高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，管理率>60%，`其血壓控制
率≥60%；
3、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
四、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者；
2、對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，管理率>30%，血糖控制率
到>50%；
五、實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人
群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖
尿病綜合防治機(jī)制。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院
2010年6月3日
社區(qū)慢性疾病的防治策略篇四
司徒中心小學(xué)2012年慢性病防治工作計(jì)劃
當(dāng)今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個(gè)重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學(xué)計(jì)劃，扎實(shí)開展，注重考核檢查，學(xué)校教學(xué)、德育、后勤等各部門分工負(fù)責(zé)，形成齊抓共管的局面。
慢性病最好的治療就是預(yù)防，學(xué)校進(jìn)一步強(qiáng)化對廣大師生的健康教育宣傳，做好師生體質(zhì)健康監(jiān)測，大力倡導(dǎo)健康生活方式。制定了預(yù)防工作方案：
一、工作目標(biāo)
提高學(xué)生防治慢性非傳染性疾病的知識(shí)水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環(huán)境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識(shí)和健康水平，控制慢性病發(fā)病率和死亡率上升趨勢，改善生活質(zhì)量，建立符合實(shí)際的慢性病綜合防治機(jī)制。
二、組織機(jī)構(gòu)
為切實(shí)做好此項(xiàng)工作，成立慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：組 長：張合順（校長）
副組長：楊國生陸志才吳愛忠
成 員：吳冬暉、華 杰、鄭鎖榮、曹中華
鄭衛(wèi)國、楊月華、貢振華、杭云震
三、主要工作
一、廣泛宣傳，開展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。
利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期10學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
二、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。
三、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識(shí)，提高大眾自我防范和保健能力。
四、開展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會(huì)等為宣傳平臺(tái)，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識(shí)，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。
五、深入開展全民健身運(yùn)動(dòng)。認(rèn)真組織好陽光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長跑等。
六、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。
社區(qū)慢性疾病的防治策略篇五
2011年慢性病防治工作計(jì)劃
按照市疾控中心戰(zhàn)線工作要求，結(jié)合本中心實(shí)際情況，本中心制定2011年慢性病防治工作計(jì)劃，具體內(nèi)容如下。
一、健全工作制度
制定慢性病防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施，健全各種工作制度，明確慢性病報(bào)告責(zé)任人。
二、慢性病管理工作
（一）利用健康體檢、門診病例資料和主動(dòng)上門服務(wù)等方式，為居民建立健康檔案并錄入微機(jī)管理，建檔率達(dá)到100%。制定查閱、保密等工作制度，并專人負(fù)責(zé)保管；檔案書寫規(guī)范，再上填寫完整，做到定期更新。
（二）監(jiān)測工作
1、慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測
對慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓、腦卒中、冠心病及腫瘤）的新發(fā)病例和當(dāng)年死亡病例進(jìn)行登記，掌握慢性病的發(fā)病率和死亡率，將監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)。
2、危險(xiǎn)因素監(jiān)測
制定危險(xiǎn)因素監(jiān)測實(shí)施方案，對門診患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行登記，將監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)。
（三）健康狀況調(diào)查
掌握轄區(qū)人口自然情況及慢性病患病與發(fā)病資料，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和評價(jià)，做出社區(qū)診斷報(bào)告。
（四）慢性病管理
1、高血壓患者管理
接診醫(yī)生對35歲以上病人測量血壓，并登記其基本資料，要求首診測血壓率達(dá)到100%;規(guī)范管理高血壓患者，制定完整的診療方案;分組管理定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥等，半年對高血壓管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評價(jià)。
2、糖尿病患者管理
對糖尿病高危人群測量血壓和血糖，并將篩查結(jié)果進(jìn)行登記。規(guī)范管理糖尿病患者，分類管理定期隨訪，監(jiān)測血壓和血糖，指導(dǎo)患者藥物治療和非藥物干預(yù)等，半年對糖尿病管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評價(jià)。
（五）健康教育與健康促進(jìn)
根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況及存在的危險(xiǎn)因素有針對性地開展講座、咨詢等形式多樣的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，以進(jìn)一步普及居民慢性病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)廣大居民的健康意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。開展高血壓和糖尿病健康教育講座各2次以上/年，同時(shí)利用高血壓日、腦卒中日、心臟病日、糖尿病日和世界衛(wèi)生日等進(jìn)行主題宣傳活動(dòng)，提倡健康生活方式，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)宣傳總結(jié)和照片。
三、社區(qū)診斷報(bào)告
收集、匯總本社區(qū)的自然情況，了解轄區(qū)主要的健康問題和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。
四、業(yè)務(wù)培訓(xùn)
定期開展對本社區(qū)人員的培訓(xùn)。不斷提高相關(guān)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，不斷提高慢性病防治工作質(zhì)量。
五、工作檢查
六、每月開展自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的存在的問題并結(jié)合實(shí)際，提出相應(yīng)整改措施加以解決。
七、報(bào)表 按時(shí)上報(bào)半年慢病防治工作報(bào)表
八、工作總結(jié)
及時(shí)匯總?cè)曷圆》乐喂ぷ髑闆r，填寫《社區(qū)慢性非傳染性疾病防治管理檔案》。并于2011年1月20日前上報(bào)并備份存檔。
堰頭防保站 2011年2月12日
社區(qū)慢性疾病的防治策略篇六
2010年慢性病防治工作計(jì)劃
根據(jù)國家、省、市級慢性病防治規(guī)劃方案和要求，結(jié)合本區(qū)實(shí)際情況，以確保我區(qū)全民健康為目的，在認(rèn)真分析、總結(jié)過去一年的工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的同時(shí)，制定2010年我區(qū)慢性病防治工作計(jì)劃：
一、工作目標(biāo)：
1、逐步建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。定期對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。
2、督促城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群開展高血壓、2型糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，以提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)和生活方式干預(yù)，對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔、納入健康管理，并定期隨訪，以提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立我區(qū)疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及轄區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、逐步在轄區(qū)內(nèi)建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔和健康管理目標(biāo)：
1、轄區(qū)內(nèi)居民健康建檔率城市≥50%、農(nóng)村≥30%。
2、轄區(qū)內(nèi)高血壓健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，控制率城市≥30%、農(nóng)村≥20%。
3、轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，糖尿病控制率城市≥30%、農(nóng)村≥10%。
4、轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者管理率城市60％，農(nóng)村50％。
三、實(shí)施計(jì)劃：
根據(jù)國家、省級慢性病防治規(guī)劃、方案和要求，組織指導(dǎo)城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中高血壓、糖尿病患者管理規(guī)范要求，指導(dǎo)城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對35歲及以上居民開展高血壓、2型糖尿病篩查，（為35歲及以上居民首診測血壓，篩查高危人群，建議高危人群每半年至少測血壓一次、每年至少測空腹血糖一次和餐后兩小時(shí)血糖一次，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)）。發(fā)現(xiàn)高危對象與患者進(jìn)行確診，對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者建檔納入健康管理，評估是否存在危急癥狀，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)，如（定期的隨訪，每年至少1次較全面的健康檢查）。對診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行登記，納入健康管理；在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)并做好相關(guān)記錄，每年至少隨訪4次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診。
四、培訓(xùn)：
定期地轄區(qū)內(nèi)對城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有關(guān)慢病專業(yè)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，以提高對高血壓、糖尿病等慢病的管理質(zhì)量。
五、督導(dǎo)和考核：
為促進(jìn)慢病預(yù)防控制措施的有效實(shí)施，改善慢病預(yù)防控制的工作質(zhì)量，每半年督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時(shí)反饋，以便改進(jìn)工作方法。由區(qū)衛(wèi)生局組織的結(jié)合基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核，每半年考核一次，并將考核結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，鼓勵(lì)、表揚(yáng)先進(jìn)單位，批評落后單位。
